Центр деликатной колопроктологии и малоинвазивной колоректальной хирургии
Быстрое и безболезненное лечение геморроя и анальной трещины на любой стадии
Мы понимаем деликатность нашей сферы и стараемся каждое посещение сделать максимально безболезненным и комфортным
Главная » Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Острый парапроктит у части больных завершается формированием свища прямой кишки. Свищ этот характеризуется наличием наружного отверстия (отверстий), расположенного на перианальной коже, свищевого хода, различного по протяженности и разветвленности, с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в клетчатке и в стенке кишки с наличием внутреннего отверстия в прямой кишке. У 96% больных (Федоров В.Д.) свищ формируется после острого парапроктита. Это связано с тем, что часть больных длительное время не обращаются за медицинской помощью, лечатся самостоятельно, что приводит к самопроизвольному вскрытию гнойника и образованию свища. У части больных (как правило, в неспециализированных клиниках) производится традиционная операция — вскрытие и дренирование гнойника, без ликвидации внутреннего отверстия. У большинства из них образуется свищ прямой кишки.

Симптомы свищей прямой кишки

Больных беспокоят периодически возникающие выделения из свищевого отверстия мутновато-желтого цвета. Количество отделяемого и характер его зависит от активности воспалительного процесса и степени разветвлений свища. У 30-40% (Федоров В.Д.) больных выделений может не быть в течении многих лет. Примерно у 60% пациентов отмечается рецидивирующее течение заболевания, когда периодически возникает гнойно-воспалительный процесс, из свищевого хода начинает выделяться гноевидное отделяемое, повышается температура тела, появляются боли, образуются новые разветвления свища, а при прорыве гнойник наружу – новое свищевое отверстие. Необходимо помнить, что при длительно существующих свищах возможно их озлокачествление, что встречается в 0,3% случаев (данные ГНЦХ).

Диагностика свищей прямой кишки

После сбора анамнеза (начало заболеваия,частота обострений, особенности течения, методы лечения) проводится осмотр в коленно-локтевой позиции. Осуществляется осмотр и пальпация перианальной области для определения степени разветвленности свищевых ходов, развития рубцового процесса.
После этого проводят пальцевое исследование прямой кишки, для определения тонуса анального сфинктера и определения внутреннего отверстия свища.
Ценным и обязательным методом исследования является зондирование свища прямой кишки, при котором определяют направление и характер его хода по отношению к волокнам сфинктера.
Контрастирование прямокишечного свища с помощью раствора бриллиантового зеленого или метиленового синего в сочетании с физиологическим раствором или раствором перекиси водорода. Это простой и информативный метод позволит визуализировать внутреннее отверстие. Наиболее эффективен он во время операции удаления свища прямой кишки.
Фистулография – рентгенконтрастное исследование свищей прямой кишки (используется любое контрастное вещество) – высокоинформативный метод, позволяющий определить направление, длину свища, его разветвления, наличие полостей и локализацию внутреннего отверстия. Этот метод является обязательным при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах.
Два последних способа диагностики применимы, если ход свища проходим, и контраст, введенный в наружное отверстие, свободно поступает в просвет прямой кишки через внутреннее. Если в области свищевого хода имеется воспалительный инфильтрат, препятствующий прохождению контраста, то пациенту назначается курс промываний свища растворами антисептиков.
Ректороманоскопию проводят для исключения воспалительных и опухолевых процессов в прямой и сигмовидной кишках.

Ультрасонография – ультразвуковое исследование, дополняющее основные методы диагностики свищей прямой кишки.
Наиболее современным и информативным методом диагностики свищей прямой кишки является магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование помогает в полной мере проследить траекторию свищевых ходов, полостей; оценить их расположение по отношению к анатомическим структурам малого таза и выбрать наиболее оптимальный способ лечения.

Какие бывают свищи прямой кишки?

В зависимости от характера самого свища выделяют:

  • Полный,
  • Неполный,
  • Подковообразный.

Полный свищ прямой кишки – характеризуется наличием проходимых наружных и внутренних отверстий, определяемых при зондировании или контрастировании свища.
Неполный свищ – характеризуется наличием одного отверстия свища в просвете анального канала, что происходит в результате самопроизвольного опорожнения подслизистого парапроктита в просвет кишки.
Подковообразный свищ характеризуется наличием разветвлений, которые располааются как справа, так и слева от прямой кишки.

По отношению к волокнам наружного сфинктера следует различать:

  • Интрасфинктерные свищи,
  • Транссфинктерные свищи,
  • Экстрасфинктерные свищи.

Интрасфинктерные свищи – самая простая форма, при которой ход свища располагается в подслизисто-подкожном пространстве и практически не затрагивает волокна сфинктера. Встречается у 25-35% больных со свищами прямой кишки. Наружное отверстие свища, как правило, локализуется у самого края анальногоканала.
Транссфинктерные свищи – самая часто встречающаяся форма, при которой свищевой ход проходит в толще волокон анального сфинктера. Встречается у 45-50% пациентов. Наружное отверстие свища, как правило, располагается на некотором расстоянии от анального края.
Экстрасфинктерные свищи – самая сложная форма, при которой свищевой ход охватывает всю, или почти всю толщу сфинктера. Встречается у 15-25% больных со свищами прямой кишки. Характеризуется наличием разветвлений свищевого хода, полостей, рубцово-спаечного процесса по ходу свища и в стенке анального канала. Наружных отверстий, как правило, бывает два, три. При зондировании свища определяется, что зонд направляется параллельно прямой кишке и во внутреннее отверстие, как правило, не выходит.

Лечение свищей прямой кишки.

Лечение свищей прямой кишки только хирургическое. Вид оперативного пособия зависит от:

  1. Расположения свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера
  2. Наличия инфильтратов и гнойных полостей в параректальной клетчатке

Виды операций при интра- и транссфинктерных свищах прямой кишки

  1. Рассечение свища в просвет прямой кишки
  2. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля)
  3. Иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойных полостей
  4. Иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойных полостей

Виды операций при экстрасфинктерных свищах прямой кишки

  1. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и дозированной сфинктеротомией
  2. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и ушиванием сфинктера
  3. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала.
  4. Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и проведением лигатуры.

Одним из наиболее современных микрохирургических способов лечения свищей прямой кишки является Лигирование свища в межсфинктерном пространстве (LIFT — The Ligation of Intersphincteric Fistula Tract). Через доступ между внутренним и наружным сфинктером осуществляется перевязка и рассечение свища прямой кишки, закрытие внутреннего отверстия. Остальная, внесфинктерная, часть свища иссекается через промежностную рану.
В последние годы, в лечении сложных транс- и экстрасфинктерных свищей все чаще используется биопластический материал на основе нативного бычьего коллагена, который, заполняя собой свищевой ход, стимулирует репаративные процессы.
В послеоперационном периоде больные получают адекватное обезболивание, ежедневные перевязки, задержку стула на 4-5 дней, парентеральное питание.