Центр деликатной колопроктологии и малоинвазивной колоректальной хирургии
Быстрое и безболезненное лечение геморроя и анальной трещины на любой стадии
Мы понимаем деликатность нашей сферы и стараемся каждое посещение сделать максимально безболезненным и комфортным
Главная » Заболевания в проктологии » Лечение анальной трещины

Лечение анальной трещины

Профессор Нечай И.А. Санкт-Петербург,2014г.

Анальная трещина представляет собой локальный дефект эпителиального покрова стенки анального канала. Это заболевание является наиболее распространенным среди болезней заднего прохода и занимает третье место по обращаемости (после геморроя и запоров). По данным Г.И.Воробьева с соавторами, среди колопроктологических заболеваний, пациенты с анальной трещиной составляют 11 – 15 % или 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще это заболевание встречается в работоспособном возрасте, преимущественно у женщин.

Этиология.

Важнейшим фактором возникновения анальной трещины является травма эпителиальных покровов каловыми массами, содержащими плотные частицы, а так же чрезмерное перерастяжение стенок анального канала при прохождении крупного плотного калового комка, что приводит к разрыву эпителия с последующим образованием трещины. При этом наиболее часто повреждается задняя стенка, по средней линии анального канала, из-за большего давления на неё. Этому способствуют анатомические особенности строения заднего прохода и анальных сфинктеров. У женщин слабым местом анального канала является передняя стенка, где волокна глубокой порции наружного сфинктера сливаются с волокнами  сжимателя влагалища и сухожильными пластинками промежности. Это обуславливает наиболее частое развитие передней анальной трещины у женщин. Боковые фиссуры анального канала встречаются редко.

После возникновения дефекта в эпителиальном покрове анального канала, из-за раздражения каловыми массами оголенных нервных окончаний на дне трещины, появляются боли. В ответ на это возникает спазм внутреннего сфинктера, который усиливает боль, а это приводит к ещё более длительному и стойкому спазму внутреннего сфинктера и более выраженной болевой реакции. Устойчивый анальный гипертонус способствует развитию ишемии в зоне дефекта, который может быть обусловлен и особенностями строения сосудов дистального отдела прямой кишки. Возникает порочный круг, который не позволяет заживать образовавшемуся дефекту и постепенно, приводит к развитию хронической анальной трещины. На дне её иногда образуются невриномы.

Патологическая анатомия.

В начале заболевания острая трещина имеет щелевидную форму, с ровными гладкими краями и дном. С течением времени дефект приобретает треугольную или элипсовидную форму, происходит разрастание соединительной ткани, края её становятся плотными, омозолелыми и более глубокими. У наружного полюса образуется так называемый «сторожевой бугорок», а у внутреннего – гипертрофированный анальный сосочек, на уровне зубчатой линии.

Классификация.

Следует различать три вида трещин:

  • Острая
  • Подострая
  • Хроническая
Хроническая анальная трещина

Хроническая анальная трещина

Подострая анальная трещина

Подострая анальная трещина

Целесообразность выделения этих трех видов анальных трещин обусловлена состоянием развития соединительной ткани вокруг фиссуры, и возможностью применения определенной лечебной тактики, для каждой конкретной формы.

Клиническое течение

В клинической картине заболевания ведущим симптомом является выраженная боль, возникающая во время, или после акта дефекации. При острой трещине с коротким анамнезом, боли, как правило, длятся недолго — 5-20 минут после опорожнения кишки. По мере развития заболевания, болевая реакция может длиться до нескольких часов, и даже сутки, вплоть до следующего императивного позыва.  При выраженной боли у больных развивается такой симптом, как стулобоязнь. Еще одним проявлением анальной трещины является выделение небольшого количества алой крови после акта дефекации, на что порой, больные даже не обращают внимания. Чаще оно проявляется в виде следов крови на туалетной бумаге, или капель крови на кале. При наличие анальной трещины пациенты  так же жалуются на анальный зуд.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику анальной трещины необходимо проводить с  заболеваниями, которые сопровождаются анальной болью, такими как тромбоз внутренних геморроидальных узлов, сфинктерит, криптит, анокопчиковый болевой синдром, кокцигодиния, острый парапроктит, рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, анального канала, а так же с неполным внутренним свищём прямой кишки, с трещинами, возникающими при болезни Крона, сифилисе, туберкулезе.

Диагностика

Осмотр пациентов необходимо проводить в колено-локтевом положении или на спине, как на гинекологическом кресле, при хорошем локальном освещении. Начинают осматривать перианальную область с бережного, аккуратного разведения стенок анального канала, после чего у дистального его края удается визуализировать локальный дефект эпителия — анальную трещину. Её характерный вид позволяет точно поставить диагноз. При длительном течении заболевания, у наружного края фиссуры определяется «сторожевой бугорок», который часто принимают за наружный геморроидальный узел. При выраженном спазме анального канала пальцевое и инструментальное исследование могут быть очень болезненными. При регистрации гипертонуса сфинктера, сопровождающегося выраженной болевой реакцией, иссечение анальной трещины должно быть дополнено дозированной  сфинктеротомией.

Осложнения

Осложнения анальной трещины связаны с попаданием бактерий кала в дефект эпителия стенки анального канала, проникновение их в параректальную клетчатку с развитием парапроктита. Длительная задержка калового содержимого в «кармане» анальной трещины, может способствовать образованию свища прямой кишки.

Лечение

Учитывая этиологию и патогенез развития анальной трещины,  в лечении этого заболевания следует выделять два параллельных направления. Первое — это борьба с запорами, нормализация консистенции и транзита каловых масс по  анальному каналу. Второе — купирование болей, спазма сфинктера и эпителизация самого дефекта. Существует много различных способов лечения анальной трещины, которые можно разделить на три основные группы: консервативные, малоинвазивные и оперативные.

Консервативными методами лечения, возможно добиться заживления только острой анальной трещины, без выраженного спазма внутреннего анального сфинктера, с коротким анамнезом заболевания. Важно, чтобы кишечное содержимое было мягко-эластичной или кашеобразной консистенции, не травмирующее стенки анального канала.

В конце прошлого века в литературе появились сообщения об использовании препаратов нитроглицерина в лечении больных анальной трещиной. Так как внутренний анальный сфинктер является гладкой мышцей, то возможно добиться его релаксации путем местного применения таких медикаментов. В клинической практике стали использовать различные мази, гели, спреи, для купирования повышенного спазма внутреннего сфинктера. Эти препараты всасываются через анодерму, расслабляют внутренний сфинктер, уменьшают гипертонус его, нормализуют анальное давление. Однако длительное применение этих препаратов сопровождается появлением слабости, головокружения, сильных головных болей (нитратные боли), что связано с выраженным вазодилятирующим действием этих лекарств, индивидуальной непереносимостью препарата.

С развитием направления медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера, связана попытка использования с этой целью ботулинического токсина.  Впервые это было предпринято ещё в 1979 г. A. B. Scott, который исследовал действие ботулотоксина в офтальмологии, при спастическом косоглазии. В последующем препарат нашел широкое распространение в косметологии. В колопроктологии ботулотоксин впервые использовали Hallan et al. в 1988 г., при лечении анального спазма. Препарат ботокс – производное ботулинического токсина типа А, вызывает частичную, обратимую денервацию и паралич мышечного волокна. Действие токсина развивается в течение 1 — 3 суток, поэтому терапевтическое действие наступает через несколько дней после введения препарата. Средняя продолжительность эффективного действия составляет от 3 до 6 месяцев. Следует отметить, что в России этот метод лечения анальной трещины не нашел широкого распространения, в виду дороговизны препарата.

При наличие подострой анальной трещины, только консервативные мероприятия малоэффективны, их следует сочетать с малоинвазивными методиками. В условиях хорошего локального освещения, в колено-локтевом положении или как на гинекологическом кресле, после обработки антисептиком анальной и перианальной области, вводят спирт-лидокаиновую или спирт-маркаиновую смесь под трещину, по методике предложенной А.М. Аминевым. Неэффективность такого комплексного лечения является критерием необходимости выполнения оперативного пособия.

Пациентам с хронической анальной трещиной, выраженным спазмом анального сфинктера, показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении краев трещины вместе со сторожевым бугорком, гипертрофированным анальным сосочком и выполнении сфинктеротомии. Дозированное рассечение внутреннего анального сфинктера является стандартным и необходимым этапом операции у больных с анальной трещиной, сопровождающейся повышенным спазмом анального сфинктера. Показания для сфинктеротомии устанавливаются на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного осмотра и анальной манометрии. Следует отметить, что такая операция сопряжена с возможным риском развития инконтиненции кишечных газов и кала, которая встречается в среднем у 3 % — 10 % больных. Поэтому, показания к соответствующему оперативному вмешательству должны быть хорошо аргументированы, а хирурги должны обладать опытом проведения таких операций.

Операция проводится под спинномозговой анестезией или под внутривенным наркозом, в положении больного на спине, с разведенными и согнутыми нижними конечностями и выдвинутом вперед тазом. После умеренной инструментальной дивульсии анального канала, осматривают трещину и окружающие ткани. Используя электрокоагулятор или скальпель, плоско иссекают «сторожевой бугорок», омозолелые края трещины и гипертрофированный анальный сосочек снаружи внутрь. (Рис. №…) Осуществляют гемостаз и оставляют рану открытой. Если гипертонуса сфинктера нет, то выполнять сфинктеротомию не нужно. При наличии показаний для сфинктеротомии, её выполняют последним этапом операции. Если проводится только иссечение трещины, то целесообразно выполнить боковую дозированную (закрытую) подслизистую сфинктеротомию по Parks. Возможно так же выполнить сфинктеротомию через рану, образовавшуюся после иссечения трещины на задней стенке анального канала. При этом происходит адекватное купирование спазма внутреннего сфинктера. Однако при локализации анальной трещины на передней стенке анального канала, особенно у женщин, следует отдать предпочтение боковой закрытой дозированной сфинктеротомии.  Образовавшиеся раны оставляют открытыми.  Заканчивают операцию установкой в прямую кишку мазевой турунды или губки – «спонгостан анальный», выполненной в форме цилиндра. Если операция по поводу анальной трещины сочетается с геморроидэктомией или иссечением свища прямой кишки и при этом обнажается внутренний сфинктер, то целесообразно выполнить открытую сфинктеротомию.

В послеоперационном периоде больные получают обезболивающие препараты, ванночки с раствором ромашки, мазевые аппликации водорастворимой мазью (левосин, левомеколь), направленные на очищение и эпителизацию раневого дефекта.  Дефекацию не задерживают, но рекомендуют соблюдать диету, для того чтобы каловые массы были мягко-эластичной или кашеобразной консистенции. На амбулаторное лечение пациентов выписывают после состоявшегося акта дефекации.

Анализируя результаты лечения в группе больных, которым проводилась сфинктеротомия, нужно отметить, что независимо от применяемой методики рассечения анального сфинктера, спазм внутреннего сфинктера удается адекватно купировать и значительно уменьшить анальную боль. Лечение таких больных должны проводить квалифицированные колопроктологии, обладающие специальными знаниями и опытом работы.

Список литературы.

  1. Основы колопроктологии // Под ред. Г.И. Воробьева. – Москва, МИА, 2006. – 431 с.
  2. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных с хронической анальной трещиной // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. — № 2. – С. 87-92.
  3. Francis Seow-Choen. Topics in Colorectal Surgery // Copyright 2003 by World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd and Singapore General Hospital Pte. Ltd. – 2003. – P. 391.
  4. Jost W.H. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin. Early and long-term results // Colon Rectum. – 1997. – Vol. 40, № 9. – P. 1029 – 1032.
  5. Lund J.N., Scholefield H.  Aetiology and treatment of anal fissure // British Journal of Surgery. – 1996. – № 83. – P. 1335 – 1344.
  6. Philippe Godeberge. Anorectal diseases textbook. Medecine-Sciences Flammarion, 2008, p 285.
  7. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter: Advances and insights // Dis. Colon Rectum. – 1998. – Vol. 41, № 10. – P. 1297 – 1311.